作者：张福勇
单位：广西医院
前言凝血四项最常见的异常结果模式，恐怕就是PT和APTT同时延长了，我们在此前也报道过两例鼠药中*引起的凝血功能异常，均表现为维生素k相关的凝血因子缺乏，导致的PT和APTT同时延长，这类鼠药也被称为超级华法林。
然而今天的案例，入院前凝血四项完全正常，没有鼠药接触的可能，也没有服用华法林，但随后出现了PT和APTT同时延长，这是怎么回事？一起来看看吧。
案例经过01现病史：女性，41岁，以“反复关节疼痛2年，下肢水肿1年余”入院；病初有发热、关节炎，曾被诊断为系统性硬化病，全身硬皮病，予激素、免疫抑制剂治疗。一周前出现咽痛，咳嗽，发烧，胸部平片提示右肺炎。02体格检查：皮肤巩膜无*染，全身淋巴结未扪及肿大，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。03实验室检查：血常规特点：白细胞升高，以中性粒细胞为主，提示炎症，中度贫血；凝血四项正常；尿常规：潜血+/-，镜检未见红细胞，尿蛋白+2；肝功能：总蛋白、白蛋白、前白蛋白及胆碱酯酶略偏低，其余指标正常；肾功能：尿素、肌酐升高，肾功能衰竭；抗核抗体IgG型：阳性，ANA核型：颗粒型（1:），核仁型（1:）；抗Scl-70抗体：阳性。相关检查详见下表1-3。表1：患者8月27日血常规结果表2：患者8月27日凝血功能结果表3：患者8月27日肾功能结果为抗感染治疗，8月28日开始头孢美唑，2.0g，bid，白细胞逐渐减低，9月11日，血常规：白细胞9.06×/L，红细胞3.04×/L，血小板.5×/L，；尿常规：潜血+，镜检RBC：+。9月12日，停止静脉滴注头孢美唑，查凝血功能，发现结果异常，结果如下表4所示。联系临床，得知患者未用任何抗凝药物，无明显出血症状，对于凝血试验的异常结果无法解释，望检验科从实验室角度协助诊断。表4：患者9月12日凝血功能结果04处理经过：①行纠正试验：1:1混合即刻和1:1混合孵育2小时，均可纠正，提示凝血因子缺乏，结果如表5所示。表5：患者9月12日PT/APTT纠正试验结果②检测凝血因子活性：维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性均减低；抗凝因子PC和PS亦为维生素K依赖的蛋白，但由于实验室尚未开展，且项目外送收费较高，未建议进一步检查；凝血因子Ⅷ活性不低，纤维蛋白原、血小板未见下降趋势，暂不支持弥散性血管内凝血（DIC），凝血因子结果见表6。表6：患者9月12日凝血因子结果③补充维生素K1：9月12日下午静推维生素K1，9月13日上午复查，PT明显缩短，PT93s，FIB2.86g/L，APTT50.6s，TT13.5s；9月13日下午继续静推10mg维生素K1；次日复查，凝血四项完全正常。④PT和APTT延长的原因：综合诊疗经过，凝血功能异常考虑维生素K缺乏所致，原因可能与头孢类抗生素的长期使用，合并肾功能不全，更易于造成体内药物蓄积等因素有关。案例分析1.凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成为什么与维生素K有关？常用的传统口服抗凝药华法林又是如何发挥抗凝作用的？凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ拥有一个共同的生化特征，分子中均含有特殊的氨基酸残基——γ-羧基谷氨酸（Gla），该基团是可以和Ca2+结合的氨基酸，它使凝血因子具有与金属离子结合的特征，获得该基团的过程称为γ-谷氨酸羧基化，需要维生素K的参与，因此，这一类凝血因子，包括蛋白C、蛋白S、蛋白Z，统称为依赖维生素K的凝血因子，都是丝氨酸蛋白酶。图1：华法林的作用机制及代谢酶γ-谷氨酸羧基化的过程，需要维生素K自身的环氧化过程中生成的还原型维生素K（维生素KH2），环氧化过程依赖于维生素K的氧化还原酶。华法林是具有两种不同的消旋异构体R和S型异构体的混合物，两种异构体均可抑制维生素K氧化还原酶的作用，阻断维生素KH2的合成，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ无法进行γ-谷氨酸羧基化，成为不具有生物活性的凝血因子，从而起抗凝作用。华法林能被小剂量的维生素K1对抗，是因为后者提供了维生素K环氧化酶还原酶旁路，用大剂量维生素K1（通常＞5mg）治疗，能抵消华法林的作用。总结本文提示，凝血功能结果的解读，离不开病史，离不开诊疗经过，单纯地看一个结果的升高或降低，而武断地认为结果不准确，是不明智的。而理直气壮地拿出室内质控和室间质评辩解，也是尚需加快步伐，跟上时代潮流的。
明确PT和APTT延长原因，率先建议检查的是维生素K依赖性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，有条件的还可加做PC、PS，治疗上当然是以补充维生素K1为最佳。
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