9月3日，IDSC感染云平台MDT会诊论坛如期举行，会议由浙江大学医院感染病科俞云松教授和呼吸与危重症医学科应可净教授主持，医院团队提供病例，来自全国的多学科专家进行点评，进行了热烈的学术分享和讨论。
医院赵冬冬博士介绍病例，在病例诊断和治疗过程中提出问题，专家们进行在线投票，再由多学科专家进行分析。参加点评的专家有医院影像科胡秀华教授，广州医院叶枫教授，医院重症医学科张西京教授，医院重症医学科郭丰教授和呼吸治疗科袁月华教授，医院感控科向天新教授，浙江大医院检验科杨青教授，南京大医院重症医学科董丹江教授。
患者男性，54岁，因“发热伴咳嗽咳痰14天，加重伴胸闷8天”于年2月15日02时入院。2月1号起病，畏寒、发热、乏力，伴全身酸痛，少量咳痰，体温最高39.5℃，莲花清瘟胶囊治疗后改善不明显。2月5号开始给予阿比多尔，2月7号出现胸闷，血氧饱和度90%以上，医院胸片提示两肺感染，先后给予左氧氟沙星、莫西沙星、头孢菌素，症状没有改善，医院，进行CT检查。
讨论一：
最可能的影像学诊断。病*感染？非典型病原体感染？结缔组织疾病？其他？
胡秀华教授
第一个征象是以周围分布为主的磨玻璃密度灶（GGO），要考虑四个鉴别：不典型肺炎或者病*性肺炎；机化型肺炎；慢性嗜酸细胞型肺炎；非心源性水肿，包括一些药物反应，还有吸入性反应等。第二个征象是以两下肺及胸膜下分布为主的间质性病变，主要是有普通型间质性肺炎（UIP）和非特异性间质性肺炎。UIP典型表现是三个，第一个是两下肺，胸膜下分布为主；第二个是网格状病变，可伴有牵拉性的支气管扩张；第三个是蜂窝病变。这个病人比较符合UIP的特征，可以是IPF特发性肺纤维化，非特异性间质性纤维化，或者是自身免疫性疾病相关的间质性肺炎。
现病史（2月9日-2月14日）：
鼻导管吸氧下血气提示PO.2mmHg,I型呼吸衰竭
血常规提示白细胞计数6.7*/L，中性百分比82.5%，淋巴百分比11.4%，淋巴细胞绝对值0.76*/L（2月10日）。
行咽拭子及大便新型冠状病*核酸检测阳性。
诊断“新型冠状病*肺炎”,予“克力芝2片口服Bid,盐酸阿比多尔片0.2g口服Tid，重组人干扰素a2B喷雾剂2喷局部喷雾Bid抗病*，莫西沙星片0.4g口服qd，甲泼尼龙40mg静脉滴注qd”。
肺部CT提示双肺病变较前进展明显；面罩吸氧10L/min维持氧饱和度79%-92%；2月14日根据病情甲泼尼龙调整为40mgQ12H，2月15日凌晨再次转院。
回顾既往史：高血压多年，服药不规律，血压监测不规律，这次在医院住院时发现血糖增高，考虑2型糖尿病，已经给胰岛素治疗。有吸烟史，每天20支，20多年，最近有戒烟的情况。
入院检查：体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸22次/分，血压/76mmHg。身高cm，体重78Kg，BMI29.4。神志清，精神尚可，急性面容，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，全身皮肤巩膜无*染，浅表淋巴结未触及明显肿大，心肺听诊因条件受限无法完成。WBC9.2*/L,N%91.7%,CRP13mg/L。入院后文丘里面罩吸氧（氧浓度50%）维持氧饱和度79-92%。02月15日血气分析：PH值7.，氧分压63.5mmHg，二氧化碳分压39.4mmHg，糖25.5mmol/L，乳酸2.03mmol/L，P/F。
入院诊断：新型冠状病*肺炎重型，有危重型倾向，呼吸衰竭，2型糖尿病，高血压。
启动MDT管理模式，制定诊治策略，主要有三点，第一，因为患者情况比较复杂，先把主要问题抓住；第二，细节不能放过，因为随着时间的发展，一些细节可能会变成大问题。第三，实时调整方案。
讨论二：
如何进行呼吸支持。文丘里面罩吸氧？High-Flow？无创支持？有创的支持？
叶枫教授
根据病人的氧合指数，文丘里面罩这个时候已经不合适。如果给予High-Flow，可能对氧的丢失显得更多一点，而且对于呼吸膜的压力支持不如无创通气，当然这个过程中也得结合患者的一些具体情况。比如说患者的耐受程度、留置胃管等等，来进行综合评估和考虑。要严密地观察病情变化，包括呼吸频率、外周血氧饱和度、心率、氧合指数，进行动态评估和观察。如果氧合没有明显改善，在观察2-4小时以后，甚至需要有创机械通气治疗。
张西京教授
这是非常典型的新冠肺炎患者的表现，在2月初的时候，肯定是先用High-Flow，那时候对插管有一些顾虑。如果呼吸频率不是很快，那么High-Flow是可以维持的。随着对新冠肺炎的认识，以及治疗关口前移，氧合指数只有多的情况下，已经达到了有创呼吸的指征，因为有些病人即使经过抗病*治疗，肺炎仍向重症发展。呼吸频率不是非常快、不容易发生肺损伤的情况下，还是可以考虑无创通气的。
郭丰教授
文丘里面罩肯定不适合，病人氧合指数只有多。为什么不首先选择有创通气呢？因为对于一个新冠肺炎病人，护理有很大压力，包括镇静镇痛要做的非常到位。即使选择High-Flow或者是无创，护理压力也是比较大。有人认为，这个时候无创不适合，因为自主呼吸的努力太大，会造成肺损伤，使得插管延迟，带来很多不良后果。High-Flow的优势在于病人比较舒适，不会影响正常进食，排痰相对较好。在上High-Flow的时候，需要24小时监控呼吸状态和氧合状况。
袁月华教授
我们的MDT团队通过非常严谨的讨论后，决定对这个病人先用High-Flow，用高流量的鼻贴管进行氧气治疗。针对这样一个决策，呼吸支持主要考虑两个问题，一个是如何提供氧气。由于这个病人的P/F只有，所以氧的浓度保证在40%-50%以上，在整个过程当中，严密监控氧浓度，使得饱和度为95%-98%。同时采用俯卧位通气，因为当时在武汉的和其他一些地区的经验证明，俯卧位通气对于新冠肺炎病人的改善是非常有意义的。我们也对病人进行了宣教和心理辅导，缓解呼吸窘迫，指导节能的呼吸形式，比如说缓慢呼吸，坐在床边或者床上，降低膈肌，使得呼吸能够放松。通过这样的一种方法，High-Flow治疗以后改善P/F和ROX指数。
我们对这个病人进行了精细化的氧气治疗计划。比如在活动或者进餐的时候，直接把氧浓度提高5%到15%，改善活动耐受性。还有在病人入院的时候，进行早期康复活动，包括肺康复和物理治疗。使得病人基本上能够保持理想的氧合状态。同时，对病人的吸入氧气进行了一个精确的评估，确保比较好的效果。
应可净教授
当时患者在吸氧的状态下，精神状态似乎还可以。我们不知道这个病人对无创通气的配合程度怎么样。High-Flow可以尝试，而且我们有一个强大的团队，24小时监护，一旦需要无创或者有创还是有机会。在High-Flow过程当中，第一，是氧气支持；第二，是呼吸技能，教病人怎么样呼吸；第三，是动态的氧浓度的改变。
讨论三：
2月17日痰涂片：镜下可见丝状霉菌。是否抗真菌治疗？
叶枫教授
我个人认为，在这种情况下，我倾向于给予积极的抗真菌治疗，这个病人是复合一个临床诊断。可以进一步完善真菌诊断，GM实验，以及痰真菌培养等等。就这个病人目前的状况来说，活检不大现实。
向天新教授
在救治过程中，重型有可能进展为危重型。要早期预警，在这种情况下，像我们在疫情的救治期间，会立即给予抗真菌治疗。同时会寻找更多的依据，像GM实验，甚至是有条件的做肺泡灌洗实验。
杨青教授
如果从直接镜检能够看到菌丝的话，往往意味着感染的可能性更高，指南推荐等级是比较高的。对新冠肺炎病人合并曲霉菌感染，除了做涂片和培养以外，很重要的一点是要去做血清学指标，如GM实验。从流感病*感染的病人血清GM实验阳性率也是比较高的。
抗真菌治疗：
早发现：高危因素；密切