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类风湿关节炎（RA）治疗的主要目标是，按照相关指南建议推荐的方案进行治疗，实现持续缓解或至少低疾病活动，即达标治疗（T2T）。随着T2T理念在临床不断推广，RA患者治疗的整体达标率逐步提升。但有一部分RA患者，经过多次方案调整治疗后，病情仍然缓解不理想，始终无法达标，我们把这一部分人称为“难治性（difficult-to-treat，D2T）RA”患者。如果治疗目标没有实现，对D2TRA患者来说，调整一种新的治疗方案是必要的。长期以来，D2TRA缺乏规范统一的定义标准，为了更好的识别这一群体，进一步优化管理措施，更充分的满足D2TRA临床诊疗需求，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）工作组首先提出了D2TRA的定义规范，需同时具备包含治疗失败史、疾病活动的特征、临床认知等三方面的条件。
1、治疗失败史
遵循EULAR推荐的T2T策略进行治疗，患者接受2种及以上传统改善病情抗风湿药物(csDMARDs)治疗失败后，换用2种及以上具有不同作用机制的生物(b)DMARDs或靶向合成(ts)DMARDs治疗失败。当患者存在csDMARDs禁忌证时，接受2种及以上具有不同作用机制的b/tsDMARDs治疗失败。由于社会经济因素使治疗受到限制者除外。
2、疾病活动的特征
满足以下1条或以上：（1）病情处于中度疾病活动度以上，如基于红细胞沉降率的28个关节疾病活动性评分（DAS28-ESR）＞3.2或临床的疾病活动指数（CDAI）＞10；（2）存在提示疾病活动的相关症状或体征，包括急性时相反应物（ESR、CRP）、影像学、关节及关节外表现，如血管炎、心包炎、巩膜炎、肾小球肾炎等；（3）口服糖皮质激素无法减量至相当于强的松7.5mg/d以下；（4）快速的放射学进展，如改良Sharp评分变化≥5分/年（有或没有疾病活动性的表现）；（5）根据上述标准，疾病控制良好，但患者仍有RA症状，导致生活质量下降。
3、临床认知
风湿病学家和/或患者认为对症状体征的管理存在问题。
结语
D2TRA患者是一个异质性非常高的群体，临床选择何种实际的管理建议具有一定的挑战性。多种因素会使这些患者的管理复杂化，包括患者对DMARDs产生耐药导致炎症持续活动、DMARDs不耐受或者存在禁忌证使药物选择受限以及治疗依从性差等。另外，合并其他疾病，如纤维肌痛、骨关节炎、社会心理因素等，可能导致非炎症性疼痛，也与D2TRA的形成有关。目前EULAR正在制定D2TRA管理建议，旨在覆盖所有与D2TRA相关的炎症和非炎症因素，这些建议包括药物和非药物治疗方案，将是现有RA管理建议的有力补充。
参考文献：NagyG,RoodenrijsNMT,WelsingPMJ,etal.EULARdefinitionofdifficult-to-treatrheumatoidarthritis[J].AnnRheumDis;80:31–35.
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