很多人觉得急诊科是一个救人生命的地方，安宁缓和医疗能否在急诊科执行得开？医院急诊科朱华栋主任说，“我可以告诉大家，急诊科非常需要安宁缓和医疗。在急诊面临种种困难的当下，安宁缓和医疗可以发挥巨大作用。”
急诊面临的安宁缓和医疗需求与困难
——医院急诊科朱华栋主任详谈急诊与安宁缓和医疗
朱华栋，医院急诊科主任，中华医学会急诊医学分会副主任委员，北京急诊质控中心主任，中国医师协会急诊医师分会办公室主任，中国医师协会胸痛专业委员会副主任委员，国家健康科普专家库成员。
朱华栋医生从业20余年，挽救了无数生命，并率先在医院急诊科提倡急诊与安宁缓和医疗的结合，大力支持安宁缓和医疗在急诊领域的开展。在“迎协和百年学术活动暨首届医院安宁缓和医疗论坛”上，朱华栋医生分享了他对安宁缓和医疗与急诊相结合的思考与实践经验，详细介绍了当前急诊面对的问题、急诊与安宁缓和医疗结合的需求和面临的困难，以及在急诊推行安宁缓和医疗的具体措施。以下是他的演讲节选。
（图为朱华栋主任在论坛上演讲）
急诊的特点及挑战
急诊和门诊是完全不一样的，我们是24小时全年无休，病人病情复杂，轻到普通感冒，重至心跳骤停。只要病人有需求，我们就不能拒绝。
目前，急诊面临众多挑战。
其一，急诊病人众多，床位紧张。虽然急诊科室在不断扩建，规模越来越大，但是仍然满足不了与日俱增需求，床位依旧紧张。其二，医患关系十分敏感。急诊是一个时刻都可能出现生死离别的地方，病人家属容易出现过激行为，医护人员面对很大的风险。其三，有许多慢性病人占据床位，这一方面消耗急救资源，加剧了急诊的供需矛盾；另一方面也给急诊医护人员的工作带来了巨大压力。以上种种问题，医院的“九大中心”。
（医院的“九大中心”）
急诊的安宁缓和医疗需求
急诊医生，应是刚柔并济的“特种兵”。在危急时，我们能凭借精湛的技术挽救病人；而在急救之余，我们也要对病人进行全身心的照料。
很多人认为，急诊室是救命的地方，每天都忙得不可开交，没有时间开展安宁缓和医疗。况且，将病人照顾好之后，可能更多的慢性病患者会滞留在急诊，占据床位。但是我认为，这样想是不对的。
首先我们要解决几个误区：一、安宁缓和医疗不等于放弃对病人的治疗。安宁缓和医疗并不排斥其他治疗，而且在改善病人症状时要综合使用各种治疗手段。安宁缓和医疗重在帮助患者避免不需要的、盲目的治疗，要尽可能减少病人的痛苦，反对过度治疗，但绝不意味着放弃。二、安宁缓和医疗不等于安乐死。安宁缓和医疗承认生命是自然的过程，要尊重自然、尊重生命，不主动加速死亡，也不会无谓延缓死亡。缓和医疗实际上是反对安乐死，反对任何不尊重生命的行为。两者绝对不是一回事。三、安宁缓和医疗不等于生命末期照护。早期对安宁缓和医疗的理解可能更强调在病人终末期介入，而目前安宁疗护(终末期照护)只是缓和医疗的一部分，缓和医疗应是贯穿于疾病治疗的整个过程。这也与急诊早期发现、早期干预的理念相契合。
（图为传统和新的缓和医疗的对比）
安宁缓和医疗体现以人为本，以病人为中心。要让病人活得有质量，走得有尊严。其实很多病人内心的痛苦比肉体的痛苦更难承受，作家Lewis曾在著作《疼痛的奥秘》中提到这一点。通过安宁缓和医疗，我们期望缓解临终者的不适与痛苦，提高病人终末期的生活质量，帮助病人积极生活直至死亡，帮助家属面对现实、承受打击。这样不仅有利于改善患者症状，提高生活质量，减少无效治疗，而且能提高患者和家属满意度，减轻护理者的负担，同时在过程中未增加对患者和护理者的危害,也未增加医疗费用，有利于缓和医患关系。
（图为朱华栋引用Lewis《疼痛的奥秘》书中句子）
所以说，在急诊，安宁缓和医疗的需求非常大。不仅临终患者需要，慢性病患者和紧张焦虑的家属也需要。
急诊与安宁缓和医疗结合面临的困难
首先，急诊工作繁忙、节奏快的性质注定了缓和医疗在急诊科室的推行会面临很多阻力，如医患沟通时间不足、环境嘈杂等问题。其次，医护缺乏缓和医疗的理念。虽然我们医院急诊科已经派出一些医护人员参加过这方面的培训，但是在整个急诊领域针对缓和医疗的认识还不够。除此之外，患方和医护知识背景差异大，执行缓和医疗风险高。家属可能认为执行缓和医疗就是放弃了对病人的治疗，由此会引发很多纠纷和矛盾。
根据对医院急诊科名急诊医护的调查，我们发现，医护面对终末期患者及其家属大多数觉得无能为力，临床决策很纠结，为如何处理病人和家属的焦虑情绪而困惑，担心死亡引发的纠纷，这大大影响了缓和医疗的推广。
（图为对医院急诊科医护的调查）
急诊与安宁缓和医疗结合的具体措施
在急诊开展缓和医疗，首先要让医护学习缓和医疗知识，接受缓和医疗培训，成立缓和医疗小组，进行缓和医疗实践，一定要行动起来，不能光等着。还要不断向病人和家属进行宣教，普及缓和医疗理念，争取让全社会病人和家属理解缓和医疗。同时要和相关科室密切合作，提高缓和医疗专业化水平，通过团队协作来满足病人的需求。
其次，我们要用同理心做缓和医疗的具体工作。推广缓和医疗，首先要改变我们自己，从给患者做死亡教育转到我们自己先认识死亡，认清我们自己对死亡是什么样的理解。要真正做到为病人着想，尽量减少病人的痛苦，协助病人很好地进行呼吸，保证病人大小便通畅，处理恶心、呕吐，处理倦怠、厌食和恶病质，处理失眠和谵妄，这应该是我们的很多团队，包括心理科和精神科一起解决的问题。
在国内，很多末期的话题不受欢迎，但是这些问题是不能回避的。现在有很多人都认为要向病人隐瞒病情，结果是病人直到临终可能都不知道自己得了什么病、为什么会得病等等实情，病人临终的生活质量非常低。如果我们正面宣传，医患共同面对，很多问题是可以解决的。这需要我们学会告知坏消息的技巧。
（图为告知坏消息的模式）
掌握沟通的技能也是极为重要的，因为安宁缓和医疗目标的实现靠沟通，解释清楚才能实现，尤其是告知坏消息，安宁缓和医疗传达的不是你好了，你能出院了，很多时候是人们接受不了的消息。要学会告知坏消息的技巧，和病人以及家属谈话前要做好充分的准备，还要了解病人背景，知道病人对疾病了解多少，知道哪些医学知识可以分享给病人，要能判断出如果我告诉他这个病有可能是绝症，他能否接受。如果我们没有做好这些，就没有办法帮助病人和家属。同时，在沟通中倾听也很重要。我们很多医护人员在沟通当中随意打断病人的谈话，病人和家属会觉得没有得到尊重，会觉得不是真心对他。所以我们一定要注意倾听，在此基础上进行肯定积极的谈话，鼓励病人乐观面对生活。
（图为与病患谈话的技巧）
最后，一定要充分尊重病人的意愿，要让病人的决定能力延伸到不再具有决定能力的时候，这也是安宁缓和医疗尊重生命的体现。根据病人的意愿，我们可以召开家庭会议，与病人家属达成共识。很多末期的话题不受欢迎，但是很重要。如果我们正面宣传，医患共同面对，很多问题都可以解决。当病人到了生命末期，我们坚持EEMMA原则，即评估、解释、处理、动态监护、注意细节。
（图为对待生命末期患者的处理原则）
电影《遗愿清单》中，两个癌症晚期患者列出了遗愿清单，实现了清单上的愿望后安详地离开了。而这也正是安宁缓和医疗的最终目标：把身体痛苦降到最低，舒适照顾、保持尊严，让病人不留悔恨遗憾地进行医疗选择，协助病人家属做好病人的余生期待和遗愿清单。
（图为电影《遗愿清单》片段）
在我们医院的急诊有这样三个案例。第一个案例是一位82岁患有10余年心衰的男性患者。他因为肺部感染，心衰加重来到急诊。但是由于便秘、睡眠障碍等问题，病人情绪一直不稳定。在我院安宁缓和医疗组组长宁晓红医生的帮助下，解决了病人的这些问题，让病人全身心都能感到舒适。最后，病人平安出院，病人和家属都很感激。
第二个案例是一位52岁的卵巢癌女性患者。她在术后癌症多发转移，多程化疗也无法控制住病情。这时，病人家属仍希望继续化疗维持生命，但是病人自己已经不想继续接受治疗了。我们与病人家属进行家庭会议沟通后，选择尊重病人的意愿，对其进行了安宁缓和医疗，病人比较舒服地过了一个月之后，安详地离世了。
第三个案例是一位71岁患有乳腺癌晚期合并肝硬化、GIB（胃肠道出血）、胸腔积液的女性患者。急救中，在家属知情同意后，为病人插上气管导管进行了机械通气。之后，病人家属开始后悔，要求我们拔除气管插管。但是这样有可能加速病人的死亡，在法律是不适合的。此时，我们安抚家属，插管是为了病人好，并且在治疗过程中尽量减轻病人痛苦，不做增加病人痛苦的治疗。最后，病人临终时十分安详，家属也特地来感谢我们。
最后我想说：急诊对安宁缓和医疗有很高的需求，急诊工作决定了缓和医疗面临很多困难，缓和医疗有助于改善医患关系，医院应该改变观念，在急诊大力推广缓和医疗。
图文编辑：王诗翔
视频剪辑：余健
审核：马为民
排版：郭子菡
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