概念：
类风湿关节炎是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节受累，导致关节畸形及功能丧失，是一种以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病。
病因：
1.遗传倾向：
RA家族及同卵双胞胎中的发病率约15%；RA与人类白细胞抗原（HLA）表型相关，如HLA－DR4阳性。
2.感染因子：
微生物感染：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎；EB病*的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关；另外，在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病*的GAG蛋白。
3.内分泌因素：
类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。
4.免疫学异常：
免疫紊乱是RA的主要发病机制。
临床表现：1.好发人群
女性好发，发病率为男性的2～3倍。可发生于任何年龄，高发年龄为40～60岁。类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族，在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%。2.症状体征可伴有体重减轻、低热及疲乏感等全身症状。
（1）晨僵：早晨起床时关节活动不灵活的主观感觉，它是关节炎症的一种非特异表现，其持续时间与炎症的严重程度成正比。（2）关节受累的表现：①多关节受累呈对称性多关节炎。②关节畸形手的畸形有梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、钮扣花样畸形等。足的畸形有仰趾畸形、外翻畸形、跖趾关节半脱位、弯曲呈锤状趾及足外翻畸形。③其他腕管∕跗管综合征，腘窝囊肿，颈椎受累等。（3）关节外表现：①一般表现可有发热、类风湿结节、类风湿血管炎及淋巴结肿大。②心脏受累可有心包炎、心包积液、心外膜、心肌及瓣膜的结节、心肌炎、冠状动脉炎、主动脉炎、传导障碍，慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化等表现。③呼吸系统受累可有胸膜炎、胸腔积液、肺动脉炎、间质性肺疾病、结节性肺病、肺纤维化等。④肾脏表现主要有原发性肾小球及肾小管间质性肾炎、肾脏淀粉样变和继发于药物治疗（金制剂、青霉胺及NSAIDs）的肾损害。⑤神经系统除周围神经受压的症状外，还可诱发神经疾病、脊髓病、外周神经病、继发于血管炎的缺血性神经病、肌肥大及药物引起的神经系统病变。⑥贫血是RA最常见的关节外表现，属于慢性疾病性贫血，常为轻至中度。⑦消化系统可因RA血管炎、并发症或药物治疗所致。⑧眼幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有巩膜炎，可能由血管炎所致。还可有干燥性结膜角膜炎、巩膜软化、巩膜软化穿孔、角膜溶解（4）Felty综合征1%的RA患者可有脾大、中性粒细胞减少（及血小板减少、红细胞计数减少），常有严重的关节病变、高滴度的RF及ANA阳性，属于一种严重型RA。
（5）缓解性血清阴性、对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）男性多见，常于55岁以后发病，呈急性发病，有对称性腕关节、屈肌腱鞘及手小关节的炎症，手背可有凹陷性水肿。晨僵时间长（0.5～1天），但RF阴性，X线多没有骨破坏。有56%的患者为HLA-B7阳性。治疗上对单用NSAIDs药物反应差，而小剂量糖皮质激素疗效显著。常于1年后自发缓解，预后好。
（6）成人Still病（AOSD）以高热、关节炎、皮疹等的急性发作与缓解交替出现的一种少见的RA类型
（7）老年发病的RA常65岁起病，性别差异小，多呈急性发病，发展较快。以手足水肿、腕管和跗管综合征及多肌痛为突出表现，晨僵明显。患者常因心血管、感染及肾功能受损等合并症而死亡。
病理改变：
急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。
慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。绒毛又名血管翳,镜下显示滑膜细胞层由原来1~3层增生到5~10层或更多。检查：
1.实验室检查
（1）一般检查血、尿常规、血沉、C-反应蛋白、生化（肝、肾功能）、免疫球蛋白、蛋白电泳、补体等。
（2）自身抗体RA患者自身抗体的检出，是RA有别于其他炎性关节炎，如银屑病关节炎、反应性关节炎和骨关节炎的标志之一。目前临床常用的自身抗体包括类风湿因子（RF-IgM）、抗环状瓜氨酸（CCP）抗体、类风湿因子IgG及IgA、抗核周因子、抗角蛋白抗体，以及抗核抗体、抗ENA抗体等。此外，还包括抗RA33抗体、抗葡萄糖-6-磷酸异构酶（GPI）抗体，抗P68抗体等。
（3）遗传标记HLA-DR4及HLA-DR1亚型。
2.影像学检查
（1）X线片关节X线片可见软组织肿胀、骨质疏松及病情进展后的关节面囊性变、侵袭性骨破坏、关节面模糊、关节间隙狭窄、关节融合及脱位。X线分期：①Ⅰ期正常或骨质疏松；②Ⅱ期骨质疏松，有轻度关节面下骨质侵袭或破坏，关节间隙轻度狭窄；③Ⅲ期关节面下明显的骨质侵袭和破坏，关节间隙明显狭窄，关节半脱位畸形；④Ⅳ期上述改变合并有关节纤维性或骨性强直。胸部X线片可见肺间质病变、胸腔积液等。
（2）CT检查胸部CT可进一步提示肺部病变，尤其高分辨CT对肺间质病变更敏感。（3）MRI检查手关节及腕关节的MRI检查可提示早期的滑膜炎病变，对发现类风湿关节炎患者的早期关节破坏很有帮助。
（4）超声关节超声是简易的无创性检查，对于滑膜炎、关节积液以及关节破坏有鉴别意义。研究认为其与MRI有较好的一致性。
3.特殊检查
（1）关节穿刺术对于有关节腔积液的关节，关节液的检查包括：关节液培养、类风湿因子检测、抗CCP抗体检测、抗核抗体等，并做偏振光检测鉴别痛风的尿酸盐结晶。
（2）关节镜及关节滑膜活检对RA的诊断及鉴别诊断很有价值，对于单关节难治性的RA有辅助的治疗作用。
诊断：
1.RA的诊断标准年ACR/EULAR关于RA新的分类标准，总得分6分以上可确诊RA。关节受累
得分
（0-5分）
血清学（至少需要1条）
得分
（0-3分）
1个大关节
0
RF和ACPA均阴性
0
2～10个大关节
1
RF和/或ACPA低滴度阳性
2
1～3个小关节（伴或不伴大关节受累）
2
RF和/或ACPA高滴度（超过正常值3倍以上）阳性
3
4～10个小关节（伴或不伴大关节受累）
3
10个关节（至少一个小关节受累）ZA
5
急性时相反应物（至少需要1条）
得分
（0-1分）
症状持续时间
得分
（0-1分）
CRP和ESR均正常
0
6周
0
CRP或ESR增高
1
≥6周
1
2.病情分期①早期有滑膜炎，无软骨破坏。②中期介于上、下间（有炎症、关节破坏、关节外表现）。③晚期已有关节结构破坏，无进行性滑膜炎。
3.关节功能分级
①Ⅰ级功能状态完好，能完成平常任务无碍（能自由活动）。②Ⅱ级能从事正常活动，但有1个或多个关节活动受限或不适（中度受限）。③Ⅲ级只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分（显著受限）。④Ⅳ级大部分或完全丧失活动能力，需要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自理（卧床或轮椅）。
4.RA病情评估
RA病情评估需结合临床及辅助检查，判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限程度，以及急性炎症指标（如血沉、C反应蛋白和血小板）等。
齐心抗疫
END
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