17岁，女，双眼视物模糊2周
这位女孩2周前在学校的课桌上趴着睡了20分钟午觉，醒来后发现双眼视物模糊，视力下降，并伴有双眼疼痛，按压时明显。外院眼科检查，双眼视力在0.2-0.3左右。视野检查如下：
眼底检查未见明显异常，未见视盘肿胀。OCT未见明显异常。尽管患者觉得视物模糊的情况没有变化，但是5天后复查视野，显示更加明显的视野缺损。
外院考虑“双眼球后视神经炎”，予患者mg甲强龙冲击治疗3天，然后减量为mg。患者在激素治疗时，患者视物模糊并未改善，于是mg甲强龙的剂量连续使用了7天，然后才减量为mg。同时完善血的AQP4、MOG、GFAP等抗体检测，均为阴性。尽管患者的眼痛在激素治疗后好转，但是视物模糊并没有好转，遂转入我院神经内科进一步诊治。
入院后延续激素治疗，逐渐减量，并进一步完善检查。瞳孔对光反射可，RAPD阴性。视觉诱发电位：双眼P波的波幅及潜伏期均在正常范围内。行腰椎穿刺术，显示压力、常规、生化均正常，寡克隆区带阴性。眼眶增强MRI未见视神经异常信号或强化。在发病20天后我们复查患者的视功能。双眼视力：右眼0.2，左眼0.3，没有改善。
视野见下图。
OCT显示双眼视盘周围的神经纤维层（RNFL）厚度在正常范围内（详见下图）。
OCT显示双眼神经节细胞复合体（GCC）厚度在正常范围内（详见下图）。
写到这里，大家发现问题所在了吗？？？
我高度怀疑这位小女孩的双眼视物模糊是非器质性的，即功能性的。换句大白话说，就是没有什么真正的躯体疾病。
原因有以下几条：
患者的病程演变过程不符合视神经炎。
视神经炎的典型表现为逐日加重，然后进入平台期，然后逐渐好转。即便不给与任何治疗，大部分视神经炎也会有所恢复。这位小女孩在午睡20分钟后发现双眼视力下降，从此以后自觉不再加重，发病半个多月后，自己也并未感觉到任何改善。另外，她的眼痛也不是典型的眼球转动痛，而是按压痛。
患者呈现出变化多端的视野缺损模式。
视神经炎患者的视野检查结果可以加重或减轻，但是视野缺损的模式是不会变化的。我把该患者多次视野检查的结果放在同一张图中（见下图）
可见，每次的视野缺损模式都不同。最后一次居然出现了类似“双眼同向右侧偏盲”的视野改变。这种善变的视野缺损模式是真正的疾病所做不到的。
患者的相对传入性瞳孔功能障碍（RAPD）阴性。
视神经疾病的客观体征是RAPD阳性。视神经炎患者的RAPD一般来说非常明显，除非双侧视神经受损的程度完全相同。而该患者的RAPD为阴性，不支持视神经损伤。
患者RNFL和GCC厚度完全正常。
在视神经损伤的急性期，RNFL和GCC可以正常。但是视神经损伤20天后，RNFL和GCC应该变薄了。而该患者RNFL和GCC没有丝毫变薄，显然是不支持视神经病变的。
患者的VEP正常。
正常的VEP提示与中心视力有关的视觉通路完整。该患者VEP正常，说明视神经并不存在病变。
患者对于自己的疾病毫无担忧。
大部分人对于视力的突然下降都会很在意和担忧，但是这位小女孩并未表现出担心。我还特意问过她“你想过以后视力逐渐下降到失明怎么办吗？”，她似乎没有想过这个问题，在想了一阵后，迟疑的说“呃，应该会好吧……”
功能性疾病的患者大部分都有精神因素，比如重大生活事件和内心冲突等。于是我和她的母亲进了交谈，得知以下情况。这位患者小女孩现在念高一，她在初三时就已经和母亲的关系变得不和谐了。母亲对小女孩的要求比较严格，特别是学业上。小女孩因为接触社会上的好朋友，就被母亲批评和阻止；小女孩由于经常用手机聊天，其手机还被母亲摔过。小女孩明确表示过“你越不让我做什么，我就越要做什么”的逆反心理。
患者的母亲理解其女儿的“心病”后，向她表明以后不对她的生活过多干涉，给她以自由。
我们则给该患者采取了暗示治疗。告知她我们将会用目前最贵最好的眼药水治疗好她的病。于是给她滴了“神奇的药水”。患者双眼的视力得到明显的提高（详细见下表）。
用眼药水前后的视野改善也特别明显（见下图）
这神奇的药水不过是20几块钱的玻璃酸钠滴眼液（润滑眼睛的）而已。
我们乘胜追击，继续不断鼓励患者，并告诉她回家休息后视力会逐渐好起来的，因为我们已经用了最好最贵的药。
我们也告知其母亲，如果小孩女回家后还是一直说眼睛模糊的话，建议去精神卫生中心就诊。到时候需要治疗的恐怕不仅是小孩，还有家长。
诊断：非器质性双眼视力下降
后记非器质性视觉症状和体征在神经眼科中很常见。视物模糊或视力下降的病人如果在眼科医生排除完眼科疾病后，会被转诊至神经内科医生或神经眼科医生那里。这样的病人会经常被过度诊断为“视神经炎”。一旦诊断为“视神经炎”，就逃不过激素或者免疫抑制剂的应用。如果患者以后仍然“反复视力下降或者经久不愈”，那么这些患者可能面临大量激素的反复应用和免疫抑制剂的长期应用。这些治疗不仅不能起到治疗作用，反倒会造成潜在的副作用，甚至加重患者的心理问题。作为医生，应该有所为，有所不为！
TeachingPoints：
非器质性视觉症状和体征在神经眼科中很常见。（另一例非器质性神经眼科疾病，请见神经眼科Case12双眼内斜视，窥见隐秘角落）
视力和视野检查属于主观检查，所以患者可以得到自己想要的任何视力和视野检查结果；瞳孔检查、眼底检查、OCT、眼眶MRI等属于客观检查，患者不能作假。
各种“不一致”是诊断非器质性疾病的线索：症状、体征、辅助检查的不一致，前后的不一致，心理担忧与疾病严重程度不一致。
暗示疗法可以治疗非器质性疾病中的一部分患者。
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